Bielsko-Biała, dnia ...........................................
WNIOSEK
 o wpis do rejestru zwierząt podlegających ograniczeniom na podstawie przepisów Unii Europejskiej
(na podstawie art.64 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004  r. o ochronie przyrody (Dz.U. z 2016 r. poz.  2134 ze zmianami) 

1.  Jednostka  rejestrująca:                         Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział  Ochrony Środowiska                                                    
plac Ratuszowy 6,  43-300 Bielsko-Biała
	2. Nr wniosku 
   (wypełnia pracownik Wydziału)

	
3. Imię i nazwisko/nazwa posiadacza lub prowadzącego hodowlę		
4.   Adres/siedziba posiadacza lub prowadzącego hodowlę

	5.	Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia  hodowli:
	
6. Opis gatunków: 

Lp.	
Nazwa gatunku
w języku łacińskim
(w polskim jeśli nazwa istnieje)	Liczba zwierząt
oraz
płeć zwierzęcia
jeśli jest możliwa do ustalenia	Opis trwałego oznakowania
(jeśli istnieje)	Data i miejsce urodzenia
 lub wyklucia zwierzęcia	Data 
wejścia w posiadanie zwierzęcia 
oraz 
źródło jego pochodzenia	Cel posiadania:
 (np.: hobby, hodowla, edukacja)	•	Zezwolenie na import zwierzęcia do kraju
•	Zezwolenie na schwytanie zwierzęcia w środowisku
•	Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii potwierdzający urodzenie zwierzęcia  w hodowli
•	Inny dokument stwierdzający legalność pochodzenia  *	
							Numer dokumentu	Data wydania dokumentu	

	

									

									

									
•	   zaznacz właściwą pozycję 			

UWAGA! Do wniosku należy załączyć kopię potwierdzonego przez sprzedawcę 
dokumentu na podstawie, którego rejestruje się zwierzę.

								   		                                                                                     ..........................................................
opłata skarbowa od dokonania wpisu do rejestru stosownie do ustawy z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (( t.j. Dz.U. z 2016r. poz. 1827 ze zmianami), załącznik część I, pkt 19– 26,00 zł 								           Podpis    
                                                                                                                                                                                                                                                   składającego wniosek