.........................................................
imię i nazwisko
.........................................................

.........................................................
adres zamieszkania

.........................................................
telefon	Bielsko-Biała .....................................

Urząd Miejski  		                        
Wydział Ochrony Środowiska	
pl. Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała	

WNIOSEK 
O WYKREŚLENIE Z REJESTRU ZWIERZĄT
Zgodnie z art. 64 ust. 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t.j. Dz.U.
z 2016r. poz. 2134 zmianami) proszę o wykreślenie z rejestru niżej wymienionych zwierząt, które należą do gatunków wymienionych w załącznikach A i B rozporządzenia Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 r. w sprawie ochrony gatunków dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu nimi, zaliczonych do płazów, gadów, ptaków lub ssaków:

1) Wykreślenie z rejestru zwierząt dotyczy wpisu do rejestru o numerze: ……, dokonanego w dniu………..
2)	 Adres miejsca przetrzymywania zwierząt lub prowadzenia hodowli:
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
3)	Liczba zwierząt  zgłoszonych do wykreślenia: ..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
4)	Nazwa gatunku w języku łacińskim i polskim, jeżeli polska nazwa istnieje:
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
5)	Powód wykreślenia z rejestru (śmierć zwierzęcia, sprzedaż, przekazanie, inne)
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
6)	Informacje dodatkowe:
	..........................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................

......................................................................
podpis składającego wniosek

Pouczenie:
1)	Zgodnie z art. 64 ust. 5 ustawy o ochronie przyrody obowiązek zgłoszenia do rejestru lub wykreślenia z rejestru powstaje z dniem nabycia lub zbycia, wwozu do kraju lub wywozu za granice państwa, wejścia w posiadanie zwierzęcia, jego utraty lub śmierci. 
Wniosek o dokonanie wpisu lub wykreślenie z rejestru powinien być złożony właściwemu staroście w terminie 14 dni od     
         dnia powstania tego obowiązku.