Nie ma ustalonego wzoru wniosku. Możesz skorzystać z formularza "Wniosek o wydanie zaświadczenia" i dołącz dowód wniesienia opłaty skarbowej.
W przypadku, jeśli w Twoim imieniu działa upoważniony przedstawiciel, dodatkowo wymagane jest złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (prokury) wraz z dokumentem potwierdzającym uiszczenie opłaty skarbowej za pełnomocnictwo (nie dotyczy pełnomocnictw udzielanych małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu, rodzeństwu lub w przypadku, gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony od opłaty skarbowej). Formularze dotyczące pełnomocnictw znajdziesz tutaj.